Даєш лікарю «гонорар»?То ти платиш не за якісне лікування, а за чуйне ставлення до себе. Думками про те, як і чому виникли побори у лікувальних закладах, та як із цим боротись, із „Про все” поділився директор Департаменту охорони здоров’я Черкаського міськвиконкому Олег Стадник
- Чи не можна узаконити ці побори і зробити так, щоб кошти йшли не із кишені в кишеню, а із відповідними відрахуваннями у бюджет?
- До цієї теми підходили із різних сторін і упродовж багатьох років. За останні 10-15 років вже чітко сформувався саме отакий ринок послуг. Якщо зайнятись його реальним вивченням, то можна зрозуміти, що він регульований. Причому, саморегульований. Ви самі знаєте, що «рівень оплати» у міських лікарнях в рази нижчий, аніж рівень оплати послуг в обласних лікарнях. Тому що це – ринок, і пацієнт сам визначає, куди йому нести свої гроші. І якщо зробити вигляд, що це явище існує тільки у міських лікувальних закладах, то це буде неправда. Бо воно є на всіх рівнях.
- Чому воно виникло це явище?
- Тому що в країні склалась така ситуація: держава робить вигляд, що платить лікарям адекватну заробітну плату у розмірі трьох тисяч гривень (це середня зарплата лікарів по місту), а лікар робить вигляд, що він живе на цю зарплату. І при цьому держава, чітко розуміючи, що більше вона не може (чи не хоче) дати, дозволила існуючі побори у лікувальних закладах.
- Винна держава?
- Не роблячи ніяких змін у галузі охорони здоров’я, зокрема не визначаючи стандарт медичної допомоги, вартість медичної послуги і співвідношення вартості і виділених затрат із державного бюджету, щоб зрозуміти яка реальна ця вартість, нічого змінити не вдасться. У тому числі в цій вартості повинна бути закладена і вартість оплати праці лікаря. Тому так і відбувається у суспільстві, у якому загальний національний продукт зосереджений не так, як в колись у Радянському Союзі. Тоді він був у межах генплану, держплану, і кожна людина чітко знала, що вона отримала малу зарплату, але має гарантований обсяг освіти, охорони здоров’я і років через двадцять отримає ще й квартиру. Це був якийсь гарантований розподіл. Зараз ситуація змінилась. Хто у нас реально володіє основними прибутками в країні від національного продукту? Це так звані олігархи. Тобто невелика кількість людей, в руках яких зосередились всі найкращі доходи держави. Це – металургія (бо продукція йде на експорт), вугільна промисловість, обленерго (як не парадоксально, люди, які контролюють обленерго, які лише транспортують електроенергію, мають прибутки і надприбутки ). Тому склалась така система пристосування, і лікарі та пацієнти пристосувались до нових умов.
- Як виникла система пристосування?
- Вона складалась поетапно. Проблема із «вдячністю» пацієнта лікарю існувала із давнини. Із часів існування земських лікарів, а той і ще давніше. Згадати хоча б твори класиків літератури Чехова, Булгакова та інших, які дають уявлення про те, що таке земський лікар. А це лікар, якого найняла громада для того, щоб він її обслуговував. Найнявши лікаря, громада платила йому певний, визначений наперед, річний оклад. І лікар знав, що лікуючи людей, він буде жити виходячи із обсягу річного окладу. Але окрім того, за вдалу роботу лікаря нагороджували певними додатковими послугами. Тобто, «подяка» лікарю залишилась у народі на генетичному рівні. А звички закладені на генетичному рівні – штука серйозна. Читав статтю про те, чому багато людей після досягнення 50 річного віку, не знають як далі жити. Бо діди і прадіди зазвичай не доживали до 50, тому і на генетичному рівні і не закладено, що робити після досягнення цього віку. І, здавалося б, що це не проблема. Але так трапляється, що люди, яка дожили до 50 років просто не уявляли як їм жити далі, внаслідок, впадали в депресію і помирали. Бо не мали чіткого плану як жити далі.
- То ми самі винні у існуванні поборів у лікарнях?
- Звичка «дякувати» лікарю у тій чи іншій формі, як бачите, це елемент нашого менталітету. У ньому залишилось поняття компенсувати лікарю за його працю. Бо платною медицина була упродовж століть. У Російській імперії безплатна лікарська допомога існувала тільки на підприємствах фабриканта Сави Морозова. А в часи СРСР оклад лікаря взяла на себе «Система Семашко» - це система охорони здоров’я, яка була створена у СРСР і яка існує й дотепер. При цій системі держава визначала необхідний обсяг охорони здоров’я і у повній мірі його фінансувала. А крім того, держава ще й сама виробляла і поставляла ліки, будувала лікарні і купувала та виробляла обладнання. Тепер цього немає.
А звичка «дякувати» лікарю, що, як я вже казав, існує на генетичному рівні, у завуальованій формі жила і при радянській системі охорони здоров’я. У часи ринкової економіки вона і проявилась у вже відомій нам формі.
- І як це сталось?
- Після розвалу Радянського Союзу відбувся трагічний обвал. Змінилось все, окрім системи охорони здоров’я. Пануюча тоді Система Семашко залишилась Все почало працювати на ринкових відносинах, а охорону здоров’я залишили і не зачіпали. Однак, у світі, що живе за правилами ринкової економіки, вартість має абсолютно все, і все має ціну у грошовому еквіваленті. А от ціна товару під назвою «здоров’я» визначеною не була. І її почали визначати: А – пацієнти, Б – лікарі. Яким чином? Пацієнти почали розуміти, що в умовах дефіциту ліків потрібно вкладати гроші, а лікарі почали розуміти, що в умовах, коли навколо живуть по іншому ніж вони, треба гідно оцінювати свою працю.
- А як же клятва Гіппократа?
- Багато хто любить спекулювати на темі клятви Гіппократа, але далеко не всі знають її текст, а він великий. Мораль щодо безоплатності медичної допомоги у клятві звучить лише в одному місці. Цитую: «Я клянусь, що ніколи не візьму грошей для лікування дітей вчителя мого». І все. Тобто клятва Гіппократа не зобов’язує лікаря лікувати всіх безкоштовно.
- Тоді чому на побори у лікувальних закладах почали скаржитись в останні років із десять?
- До початку 2000-х років бажання лікаря взяти, а пацієнта – дати, співпадало і ніяких ексцесів не було. Тобто пацієнт бажав добровільно стимулювати лікаря за надану медичну послугу. Але із розвитком ринкового суспільства у суспільство і в галузь медицини прийшла інша система. Зокрема, з‘явилась платна система навчання, у тому числі і на лікарів. У людей, які платили за освіту, вже інший світогляд: заплативши за освіту вони бачать потребу продавати отримані знання та вміння, адже за такими правилами живе суспільство. Про альтруїзм, і умовно кажучи про жертовність вже не йдеться. Нове покоління просто зламало хребет старим кадрам. Прийшовши у медицину воно і їх підім’яло, переламало і змусило жити за новими правилами. Старі кадри думали так: «Дав пацієнт щось за лікування? Добре. А не дав? Ну й нехай». Нове ж покоління більш жорстке, прагматичне і більш підготовлене до того, щоб продавати свої послуги. Єдине позитивне – тут не існує монополізму, а натомість діють ринкові відносини. І не може лікар із якоїсь дурі виставити завищену вартість своїх послуг. Навіть якщо він супер-пупер унікальний, до нього перестануть ходити пацієнти, або колеги скажуть: «Ти з дуба впав?». Ось власне і є ті причини, через які існує система додаткових стимулюючих виплат у професії.
- Держава весь цей час вдавала, ніби нічого не помічає?
- За останнє десятиріччя було декілька спроб офіційно впровадити цю систему. Намагались приборкати і легалізувати згадану неофіційну доплату. І навіть на законодавчому рівні, коли писали проекти законів про охорону здоров’я, і в ці проекти вкладалося навіть поняття гонорар, як додаткова доплата лікарю. Однак, офіційне введення доплати автоматично означало її оподаткування. Втім, такий механізм не відбувся, бо очевидно існує лобі саме існуючої системи, причому не на рівні місцевого самоврядування.
- Хто стоїть за цим лобі?
- Думаю, що лобіювання відбувається на рівні серйозних, потужних, столичного рівня клінічних баз, клінік та інститутів, які розуміють, що це загроза їхньому теперішньому стану і прибуткам. Бо в клініках лікування завжди було платним, це держава їм дозволила, і вони там заробляли. Адже такі структури безумовно мали можливість лобіювати дане питання, як через своїх пацієнтів, так і через органи влади. Саме з цієї причини легалізація доплат і не відбулась. До того часу, поки не буде змінена система Семашко, при якій держава є єдиним власником і утримувачем лікувальних закладів, доти і будуть існувати нелегальні доплати за лікування.
- Що поганого у тому, що держава - єдиний власник і утримувач лікувальних закладів?
- Являючись власником лікувальних закладів, держава виділяє субвенції на їх утримання. При цьому робить вигляд, що замовляє кошти для лікування людини. Більше того, дійшли до того, що змінили принципи виділення коштів. Коли говорять про систему Семашко, то кажуть, що виділяють гроші на ліжко-місце. Але це не правда. Гроші виділяють на одного жителя. Але не змінили принцип функціонування системи. Кошти виділяють на одного жителя, а розподіляють їх на існуючу мережу закладів. Бо треба утримувати, освітлювати, опалювати, прати, охороняти тощо. До процесу самого лікування доходить коштів із «гулькін нос», бо 80 відсотків – зарплата, 10 – енергоносії, а це вже 90 відсотків того, що дає держава. Тож на лікування залишається 10 відсотків, із яких потрібно виділити кошти на забезпечення технології лікування.
- Що таке технологія лікування?
- Лікування – процес, і він має власну технологію. У лікуванні будь-якої хвороби є чітко прописаний сценарій дій медиків, процедур, а також перелік ліків і методика їх застосування. Це і є технологія. Без дотримання технології можна зупинитись, або перейти у кам’яний вік. Якщо ти не випереш і не простерилізуєш білизну, то ти не зробиш операцію. Це технологія роботи.
- Із бюджету Черкас виділили кошти на лікування хворих у невідкладних станах у першу добу перебування у лікарнях. Їх достатньо чи мало?
- Зараз на лікування жителів Черкас виділяється 20 мільйонів гривень. Здавалося б це велика цифра. Але, коли ми почали рахувати, у скільки обійдеться перша доба лікування у лікувальному закладі хворого із невідкладним станом, виходячи із протоколів лікування, порахували точну кількість хворих, які перебували у лікарнях міста у невідкладному стані, то вийшло, що місту потрібно на це ті ж 20 мільйонів гривень, але на день. От вся ця різниця між 20 мільйонами гривень на 365 днів і 20 мільйонами на добу, і лягає на пацієнтів. Це і є причина того, що сьогодні люди почали радикально обурюватись сучасним станом охорони здоров’я. І це сталось не тому, що лікарі знахабніли, і деруть три шкіри, а тому, що значно подорожчав лікувальний процес. Тож, коли людина заплатить за це все, і їй ще треба заплатити і лікарю, то ця частка і викликає обурення.
Пацієнти стали обурюватись непомірними доплатами. А вони зросли. Бо затрати, які були на утримання лікарів, суттєво не зросли, а натомість зросли затрати на медикаментозне забезпечення, і саме ці затрати і лягли на плечі пацієнтів. Так само на пацієнтів лягло і недофінансування процесу діагностики лікування. Значно подорожчав лікувальний процес.
- Як ви думаєте, про що свідчить така різниця між реально виділеними коштами і потребою?
- Як це про що? Про кошти, реально витрачені на медицину, які перебувають в «тіні». Бо різницю у сумах платять хворі. Між іншим, це космічна сума. Давайте порахуємо разом. Беремо 20 мільйонів і множимо на 340 робочих днів. Виходить 6 мільярдів 800 мільйонів гривень (для порівняння - бюджет Черкас складає близько двох мільярдів гривень). І це ті гроші, які крутяться у Черкасах, і їх не бачать і не оподатковують.
- Як ви пояснюєте те, що навіть коли людина платить за все, це, в принципі, нічого не змінює? І лікують погано і ставляться як до дурня?
- У людей, які приносять гроші, дещо перекручене уявлення про те, що вони купують. Не можна говорити про те, що всі лікарі – злочинці, які без грошей не нададуть медичної допомоги. Вони розуміють свою професію і свої обов’язки. Тому людину, яка не принесла гроші, вони все одно будуть оперувати. І на тій самій каталці повезуть, і покладуть на той самий операційний стіл, і накриють тією ж операційною білизною, і інструменти візьмуть із сухо-жарової шафи абсолютно ті ж самі. Хоч заплатив, хоч ні, але матеріальна база від цього не зміниться. Дії і методика оперативного втручання залишається тією ж. Люди вважають, що вони купують начебто відношення до себе. А лікар – це така ж професія, як і всі інші. Він, як токар, який при виробництві певної деталі звик до виконання певних дій. Але у кожного лікаря є власний характер, стиль роботи і спілкування, або хтось перебуває не у доброму гуморі, і далеко не кожний вважає, що він повинен надавати пацієнту і психологічну розраду, або просто, у зв’язку зі своїми особистими даними не може її надавати. При цьому вони все одно лікарі і непогані фахівці. Люди повинні розуміти, що даючи гроші лікарю, вони не забезпечують собі якісне лікування, не платять за професійні якості лікаря, а лише купують приязне ставлення для себе. Часто так буває, що лікар не є високої якості фахівцем, однак вміє люб’язно обслуговувати. І люди кажуть: «От який хороший лікар». А інший, навпаки, не поводиться як персонал рецепшена на модному курорті, але дуже добрий спеціаліст. І про такого не кажуть, що він класний лікар, бо він не посміхається пацієнтам, хоча після його оперування не буває ускладнень. Звідси і не задоволення пацієнтів: гроші заплатили, а підходу немає. Це неправильне уявлення - палити за відношення, а не за кінцевий результат. Людина думає, що, якщо лікар по п’ять разів на день до неї підбіг, живота помацав, тиск виміряв, то це він «дуже добре лікує». А насправді він не повертає здоров’я, а просто надає послуги в обмін на гроші. А оскільки ці гроші мало доходять до лікарні та її матеріальної бази (а саме від цього у тому числі і залежить кінцевий результат), насправді на результат лікування вони і не впливають.
А ще люблять спекулювати на респектабельності лікування закладу.
- А це ще як?
- Є така тенденція. Люди вважають, що якщо у лікувальному закладі євроремонт, або він має високий статус клініки, то там і лікують краще. У клініках дорого лікуватись, але ж пацієнти там є. Тільки мало хто думає про те, що у клініках лікують ті ж лікарі, що і у рядових комунальних лікарнях. Лікарі ті ж самі. Платять за умови. Ось у чому і полягає неправильність існуючої системи охорони здоров’я.
- Як боротись із поборами в лікувальних закладах?
- Є два шляхи. Перший – найшвидший і нереальний – все заборонити. Нереальність цього шляху розуміє і влада. Бо як тільки запровадити жорстку диктатуру закону, і почати саджати, система просто розвалиться. Перетвориться на пустку. Адже влада дає на охорону здоров’я лише 40 відсотків, а решту 60 люди забезпечують самі. Фактично держава лише утримуватиме медичні заклади, а на лікування грошей не залишиться.
- А другий шлях який? Легалізація?
- Самі розумієте, якщо не можна заборонити, тоді треба легалізувати. Це правильний шлях. Але тоді треба на законодавчому рівні визнати, що у нас буде приватно-державна медицина. Тоді доведеться змінювати 49-ту статтю Конституції України, в якій йдеться про безоплатну медицину, і у нашій країні по іншому почне функціонувати просто все. Тоді треба буде поміняти всі закони і Бюджетний кодекс. Далі, із офіційних гонорарів треба брати офіційні податки. І тоді люди, які беруть ці гроші, будуть спокійно спати, і з’явиться додатковий внесок у розвиток суспільства, і, можливо, з’являться кошти на покращення матеріально-технічної бази. Однак, з часу здобуття незалежності в Україні помінялось із десяток Міністрів охорони здоров’я, але ця справа із мертвої точки так і не зрушила.
Залишається один єдиний механізм який називається благодійність. Є законодавство, яке дозволяє збирати благодійні внески. І в Черкасах цей механізм працює. В медичних закладах збирають благодійні внески, але щоб не було зловживань, чітко визначено конкретних осіб у кожному медичному закладі, які мають право збирати ці внески. А потім ми пішли далі, запровадивши касові апарати, щоб контролювати процес. Щоб унеможливити ризик корупції, ми попросили банки поставити термінали в лікарнях. Але черкащани, як і всі українці, - при можливості вибору куди нести гроші - у термінал чи кабінет, зазвичай несуть у кабінет. Десять українців із десяти так і зроблять. А американці чи німці навпаки, вибрали б термінал. Це питання менталітету. У людей сформовано думку про потребу контролю над фінансовими потоками. Ми намагаємось цивілізувати відносини в частині благодійних внесків, але ми не можемо цивілізувати відносини між лікарем і пацієнтом. Бо немає ніякого закону, який би врегульовував би ці стосунки.
- А що Ви думаєте про запровадження страхової медицини?
- Мабуть, у питанні забезпечення охорони здоров’я людство ще нічого кращого за систему страхової медицини не придумало. А вона, у тих чи інших формах, успішно працює у розвинених країнах світу. Страхова медицина не така вже й ідеальна система. Але плюс страхової медицини у тому, що вона приводить всю процедуру відновлення здоров’я до стандарту послуги. Вона забезпечує стандарт і протокол лікування. А це дуже важливі речі. Кожну хворобу потрібно лікувати відповідно до стандарту. Це еталон. Тут як на виробництві, де кожний товар має еталон. І інститут страхових інспекторів не буде відшкодовувати затрати, в разі неефективного, неправильного лікування чи лікування не за стандартами. Оце так наводиться елементарний порядок у роботі лікарів. Проте запровадження страхової медицини в Україні, навіть якщо держава вирішить це зробити, буде довгим. Думаю на це піде років 20-25.
Спілкувався Олександр Немеш.
Усі найцікавіші новини Черкас та регіону можна отримувати на нашому каналі в Telegram
